За онзи разговор между лекари, акушерки и бременни

Трагедията с починалата родилка Ренета Томова в сливенската болница предизвика вълна от недоволни коментари и ужасяващи истории, свързани с родилната грижа в България.

В „Майко мила!“ следим случая и междувременно изслушахме стотици жени, които споделиха детайли от своите раждания, за да инициира по-широк дебат по темата за родилната грижа и за да не потъне обективната истина за тази поредна трагедия в крайните емоции.

В разговор за критичната необходимост от качествена комуникация между лекари, акушери, бременни и раждащи жени и техните семейства днес в рубриката „Жените могат всичко“ ни гостуват Илона Нешкова, акушерка в акушерски кабинет „Зебра“, и Мария Шаркова, управляващ съдружник на „Шаркова и партньори“, която работи като адвокат основно в сферата на медицинското право.

И двете са авторки в „Майко Мила!“, които досега са ни гостували с редица полезни текстове, сред които Как станах акушерка, За жените, кърменето и правото на избор (Илона) и Наръчник на (п)объркания пациент: 9 грешки, които правим в болницата и Когато родилките умират, а историите се повтарят (Мария).

– Разкажете ни малко повече за себе си – как решихте да се развивате в посоката, в която работите в момента?

Илона Нешкова. Снимка: Личен архив

Илона: По време на двете ми бременности и раждания, престой в патология и запознанства с други жени в същата ситуация започнах да разбирам, че за майчиното здравеопазване у нас трябва да се направи нещо ново.

И реших да стана акушерка, тъй като акушерките предлагат много решения за осъвременяване на грижите за здравите бременни жени, които носят здрави бебета.

Мария: Решение да се занимавам с медицинско право не съм взимала. Ние взаимно се избрахме, харесахме се и не сме се пускали от тогава. Аз съм дъщеря на лекари и може би това направи навлизането ми в тази специфична материя естествено.

Едно сериозно автоимунно заболяване ме направи пациент. Работата в няколко болници ми предостави чудесна възможност още в първата година от моята работа да премина експресен курс по „Healthcare systems for Dummies”.

Шегата настрана, харесва ми да работя в тази динамична среда, в която си лягаш по време на действието на една наредба, а се събуждаш малко след като е отменена/приета нова.

– В момента интернет ври и кипи от случая на Ренета – починалата родилка в сливенската болница. Нека се опитаме да внесем спокойствие в тази иначе емоционална ситуация и да отбележим факта, че в България смъртността на родилките не е по-висока от средната за Европа. Защо тогава тази тема е толкова чувствителна за България?

Илона: В България за раждащите жени съществуват много условия за безопасна и качествена родилна грижа. Имаме специалисти, които следят последните тенденции в глобалните добри практики, прилагат ги в работата си и могат да обучават по-младите си колеги.

Но обществото не успява да схване какво се променя в системата след всеки смъртен случай, какво е научено и подобрено, за да не се повтарят трагичните инциденти. Затова често реакциите са емоционални и моментни, без отразяване на извлечената поука от дадена трагедия.

Мария: Действително статистиката не е никак тревожна. За сравнение ще отбележа, че в САЩ умират около 20 жени на 100 000 раждания, като в последните години има тенденция за увеличаване на този показател.

Редно е да се отбележи обаче, че смъртността е само един от показателите за качеството на медицинската помощ по принцип.

Темата за родилната грижа в България, както и навсякъде, е особено чувствителна, защото участници в нея са родителите и те все по-настойчиво желаят да участват активно в тези събития, а не да бъдат просто обект на родилните грижи.

Нормално е в такава ситуация все повече хора да имат активна гражданска позиция, да търсят информация и да изказват мнение. Разбира се, има и немалко граждани, които заемат една или друга позиция и изграждат своите разбирания, като се базират на недостоверна информация и фалшиви новини. Не бива да се смесват разумните, основани на доказателства искания, с истерии и конспиративни теории.

– Когато се случи подобен нещастен случай, напрежението между медицинския персонал и пациентите се увеличава до национално ниво. Много хора смятат, че това е пагубно за доверието между лекар и пациент. В някои случаи пациентите наричат лекарите и медицинския персонал с крайни и агресивни изрази, докато лекарите от своя страна обвиняват майките, че пречат на работата с „четене в интернет“ и „капризи“. Има ли изход от ситуацията според вас?

Илона: Темата е много крайна у нас, защото липсва спокоен разговор между жените, които се нуждаят от услугите ни, и медицинските лица. Жените не успяват да споделят с нас опасенията си за раждането извън моментите на криза, какъвто е сегашният със смъртта на Ренета Томова. Ние пък не успяваме да ги изслушаме, защото се чувстваме нападнати без причина.

Тези неуспешни опити за диалог се инициират само когато има огромна трагедия и нито една страна не се чувства способна да изслуша другата. Затова емоциите преливат в крайностите, а същината на проблема не се засяга – какво всъщност искат жените и как можем да им го предложим безопасно и структурирано във всяка болница в България.

Мария: Непрекъснато повтарям, че тази лоша или липсваща комуникация е причина за огромна част от конфликтите между лекари и пациенти – и за завеждане на една трета от съдебните дела в последните 10 години (по данни от изследването „Медицинският деликт“ с автор Мария Шаркова).

Мария Шаркова. Снимка: Личен архив

Много често се слага знак за равенство между неадекватна комуникация и медицинската грешка. Пациентите правят извод за качеството на оказаната медицинска помощ според начина, по който са се отнесли с тях. В още по-голяма степен това се отнася за раждащата жена, която е особено чувствителна в този момент. Грубото отношение, липсата на информация, резкия тон са неприемливи както за лекарите, така и за пациентите. Но пряката причинна връзка между нежеланите събития в медицината и лошото отношение е рядка.

За да има медицинска грешка, е необходимо да е настъпила вреда, която е пряко свързана с противоправно действие или бездействие, свързано с лечението. За това не трябва да приравняваме неспазването на отделни права на пациента с медицинската грешка, макар и двете да са еднакво значими като проблем и да се нуждаят от адекватни решения.

Освен това проблемите в здравната ни система създават условия за работа, които не само че не поощряват адекватната комуникация, а направо я препятстват в отделни случаи. Пациентите пък невинаги са наясно кои източници на информация са достоверни и този сблъсък в очакванията на двете страни една към друга често води до сложни ситуации, напрежение и спорове.

Докато се опитваме да изясним кой е „крив“ и кой е „прав“ в този спор, няма да стигнем до решение на проблема. Съдебната зала, Facebook и форумите също са сред най-неподходящите места за решаване на такива конфликти. Нужно е спорещите страни да обърнат внимание на гледните точки на опонентите си.

Изследването „Медицинският деликт“, което публикувах миналата година, показа, че годишно се завеждат около 50 дела за медицински грешки, при около 2 млн. хоспитализации. Жалбите, постъпващи в Изпълнителна агенция „Медицински одит“, която контролира качеството на медицинската помощ, пък са не повече от 600.

В същото време пациентите постоянно се съмняват, защото цялата здравна система е устроена по начин, който създава условия за подобни съмнения и недоволства. Абсурдно е обаче недъзите на здравната система да рефлектират върху всеки лекар или пациент.

Необходим е нов подход към проблема с нежеланите събития в медицината, който да включва тяхното регистриране и анализ. За целта обаче следва да се изясни, че обикновено не грешат лоши хора, а хора, работещи в лоши системи.

– В последните дни бяхме буквално залети от разкази на майки, които са били третирани зле, унизително, обидно. Тези изповеди често се тълкуват като „лигавщини“, „глезене“ и „манипулации“. Какъв е начинът да разберем истината, когато в залата или стаята са само жената и медицинският персонал? В края на краищата, всичко опира до дума срещу дума и всички се чувстват заплашени. Лекарите се притесняват да работят спокойно, а пациентите се чувстват беззащитни.

Илона: Трябва да отдадем нужното внимание на жените и да ги изслушаме. Независимо колко много се гордеем с качеството на грижите, които им предлагаме, ние трябва да им кажем: „Чуваме Ви! Вярваме Ви!“. Това не ни прави по-малко професионалисти. Прави ни хора, които зачитат преживяното от крайните ползватели на нашите услуги, без които нашата професия се обезсмисля.

Не можем да се държим все едно това са изолирани случаи – споделените истории са твърде много, за да се преструваме, че не съществуват. Ако признаем, че това е системен проблем, а не проблем на единични колеги, които са имали лош ден и са се държали неприемливо, можем да спечелим доверието на жените завинаги. Жените искат да им повярваме и да поговорим с тях за това. Малко или много им го дължим.

Мария: Не само в последните дни, а периодично се запознаваме със свидетелства за травмиращи преживявания в родилната зала. Освен това съм убедена, че няма бременна жена, която да си представя, че раждането е като СПА терапия, по време на която гледаш Нетфликс с чаша мохито в ръка, и просто се е разочаровала, че това не се е случило.

Раждането е свързано с болка и рискове, ето защо ми е непонятна причината, поради която жените трябва да понасят в допълнение и грубо поведение, навикване, унижение и обиди. Убедена съм, че няма лекар или акушерка, които да се съгласят с подобно отношение към самите тях, ето защо е нормално и пациентите да изискват същото.

Допускам, разбира се, че се случва медицинският персонал да се сблъсква с неинформирани пациенти, които, според тях, напълно неаргументирано имат желания, различни от тези на лекарите и акушерките, възприемани като „претенции“.

В огромната си част това са дължи точно на липсващата или лоша комуникация – ако своевременно не е създадено необходимото доверие между пациента и медицинския персонал и всяко едно решение се натрапва, има и ответна реакция.

На много места все още се преподава, че раждащата жена не може да взима решения за себе си, защото я боли и защото не е медицински компетентна. Това не е така.

– Какво бихте посъветвала майка, на която ѝ предстои раждане? С какво трябва да е запозната и какви практически стъпки да предприеме, за да подсигури за себе си и детето си раждане, което отговаря на съвременните медицински стандарти и едновременно с това е подкрепящо?

Илона: Бих посъветвала тази жена да потърси доверен екип, който е склонен да говори с нея за раждането и да ѝ даде информация, която задоволява разбиранията ѝ и зачита желанията ѝ. Жената трябва да е запозната с практиките в съответната болница, с процеса на раждането, с често използваните интервенции, с техните плюсове и минуси. Всичко това е въпрос на отделяне на време за разговор между двете страни.

Жените са способни да разберат сложната медицинска материя, ако им обясним какво е в тяхна полза и в полза на детето им според съвременните добри практики. Понякога това означава да се дистанцираме от това, което бихме избрали за себе си, но хората са различни, а ние сме длъжни да сме гъвкави, за да бъдем полезни на жените.

Мария: Бих я посъветвала да се информира от достоверни източници и възможно най-рано да обсъди със своята акушерка или лекар предстоящото раждане.

Да чете Наръчник на (п)объркания пациент: 9 грешки, които правим в болницата в Майко Мила!

– Как да се справят лекарите с индивидуалните случаи, в които пациентът не е дал информирано съгласие за дадена процедура, но тя се налага, защото състоянието му е спешно и застрашаващо здравето?

Илона: Повечето от раждащите жени в България, а и по света, са здрави жени. Нямаме закон у нас, който да счита жените за временно неспособни да изразяват волята си по време на раждане.

Информираното съгласие или отказ от манипулация в състояние на спешност се взима по установен от закона ред – писмено или устно, според ситуацията. Но всичко трябва да се документира в листа на жената изрядно, тъй като ползите и рисковете от всяка интервенция се понасят от пациента.

Мария: Информираното съгласие е основен принцип при оказване на медицинска помощ. В същото време практиката ми показва, че има ситуации, при които следва да се вземат много бързи решения с цел опазване живота и здравето на раждащата жена и детето ѝ.

В Закона за здравето се изисква информацията за предстоящата медицинска помощ да бъде предоставена своевременно, разбираемо и достъпно, но правилно законът е отчел, че конкретната ситуация определя и параметрите на тези понятия. Разбира се, че никой не очаква при необходимост от извършване на спешно Цезарово сечение някой половин час да изброява на родилката всички възможни рискове. Обратното обаче също не е приемливо – да се извършват дейности без никакво обяснение или въпреки изрично изразеното несъгласие.

В практиката съм имала и казуси, при които пациент е отказвал оказването на спешна медицинска помощ и така е застрашавал живота и здравето си. Изключително деликатен и сложен момент е това, особено в акушерството, когато са застрашени два живота.

Препоръките на международните акушеро-гинекологични организации са да се положат възможно най-много усилия да бъде убеден пациента в необходимостта от конкретните диагностично-лечебни дейности, без да се налага принуда, тъй като се предполага, че само в много редки случаи жената би отказала адекватна инструментална или оперативна намеса, ако се обясни риска за нея или бебето.

В същото време трябва да отбележа, че нашият Закон за здравето не предвижда адекватни и бързи процедури, отнасящи се до случаи, при които родителите взимат решения, които според медицинския персонал не съвпадат с най-добрия интерес на детето, гарантиран от Конвенцията за закрила на детето.

Конкретно за раждането: колкото по-рано персоналът е обсъдил с бъдещата майка предстоящото раждане и възможните усложнения и начина, по който следва да се процедира при възникването им, рискът от подобни сложни от етична и правна гледна точка ситуации намалява драстично.

– Много жени ги е страх да раждат естествено и предпочитат секцио като безопасен вариант, което звучи повече от абсурдно. Какво толкова плаши съвременната жена, че е съгласна без медицински показатели „да ѝ опрат ножа в кокала“? У нас процентът секцио е много висок, но това е една „споделена“ отговорност между лекари и родилки, защото в крайна сметка, дори при наличие на медицински показатели, лекарят не може да откаже на жената секцио, ако тя желае.

Илона: Именно тази споделена отговорност е най-важната тема за обсъждане, когато жената реши да избере основна коремна операция, за да роди детето си. Информирането на жените за краткосрочните и дългосрочните рискове на операцията за майката и бебето, влиянието върху възстановяването на жената и бъдещи бременности е част от процеса на информирано съгласие и споделената отговорност между лекар и пациент.

Мария: В последните дни говорих много за това, но се налага да го спомена още веднъж.

В България няма медицински стандарт по „Акушерство и гинекология“, в който по принцип се определят относителните и абсолютни индикации за Цезарово сечение. Няма и приети правила за добра акушерска практика, нито консенсуси и протоколи, което означава, че липсват гаранции, че всеки един лекар е запознат с международните препоръки, които предоставят информация за утвърдените от науката и практиката методи.

А това е изключително важно, защото спазването им е пряко свързано с прилагането на диагностично-лечебни дейности, основани на доказателства.

Това позволява множество интерпретации по различни теми: от това следвало ли е в конкретен случай да се извърши Цезарово сечение, до приложим ли е, или не даден метод, позволен ли е или забранен.

В публичното пространство беше изтъкната следната теза: че тези правила са необходими на адвокатите и съда, за да знаят кога лекарят си е свършил работата и кога – не. Категорично не съм съгласна с тази теза. Правилата са нужни, за да гарантират сигурност както на пациентите, така и на медицинския персонал. В противен случай се отварят широко възможностите за различни субективни преценки и интерпретации.

Не е вярно, че при липса на стандарти, лекарите не могат да понесат отговорност. Напротив, напълно възможно е, но в този случай се увеличава зависимостта на крайния резултат от субективната преценка на вещото лице.

– Обяснете ни малко повече за метода Кристелер и каква е точно неговото положение спрямо медицинските стандарти. Покрай случая на Ренета много лекари и специалисти се изказаха, че този метод не е забранен, а не се препоръчва, но никой не призна да го ползва. Прилага ли се Кристелер в България и ако “да” или “не” как да разберем кога се прилага и в какъв процент от ражданията?

Мария: Законът изисква при оказване на медицинска помощ да се прилагат утвърдени от науката и практиката методи. Тъй като в Закона за здравето няма уточнения по какъв начин следва да се утвърждават тези методи, споделям становището, че доказателства за тяхната приложимост и утвърденост следва да се търсят в източници с висока степен на достоверност.

Или казано по-ясно: когато се анализира даден проблем, аргумент не следва да бъде „една жена каза“ или „вещото лице посочи“, а „съществуват следните данни в следните източници относно конкретния метод“.

Например, конкретно за Кристелер една от най-актуалните статии в Тhe Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine анализира близо 40 осъдителни решения в Италия, Англия и различни щати в САЩ, касаещи използването на този метод, и апелира да се изготвят препоръки за различните методи, свързани с вагиналното раждане, в които се да посочи изрично прилагането на кои техники следва да е абсолютно забранено, прилагането на кои е позволено, съответно при какви условия.

Илона: Методът Кристелер е архаично наследство от 19-ти век. Първоначалното изпълнение на интервенцията се е размило в годините. Сега не съществуват ясни указания кога, колко силно или колко дълго да се прилага натиск с ръка върху корема на раждащата жена.

В наше време се счита се, че съществуват твърде много други алтернативи на този агресивен и потенциално увреждащ метод, за да бъде изследван и прилаган в съвременното акушерство. Световната здравна организация и редица съсловни организации за акушерство в Европейския съюз предупреждават да не бъде използван.

Ако толкова много жени използват популярния израз „скачане по корема“ в описанията си на ражданията, които са преживели, редно е да си дадем сметка, че това се случва достатъчно често в родилните зали.

За съжаление, не можем да установим статистически колко често се прилага, тъй като методът не се описва в документите, отразяващи раждането на дадена жена. Затова разполагаме само с разказите и спомените на жените, които можем да променим, ако осъвременим начините, чрез които им помагаме да родят децата си.

В заключение представяме и резултатите от анкетата, която публикувахме на страницата на Майко Мила! след случая с Ренета. Подчертаваме дебело, че тя е абсолютно непредставителна, но все пак е някаква обратна връзка от жените във връзка с изживяното от тях в родилните домове – можете да прочетете всички коментари тук.